首頁 :: 轉介個案


凡是重症病童本人、家長、醫院工作人員等,均可向本會提出轉介申請,請填寫以下個案申請單。


·基本資料·
姓 名
性 別
生 日
(西元)
現 址
聯絡人
聯絡電話
·家庭資料·
父 親
生 日
(西元)
職 業
母 親
生 日
(西元)
職 業
·病況資料·
就診醫院
主治醫師
病 名
聯絡電話

補充說明
·轉介申請·
轉介/申請人員
聯絡電話
轉介/申請日期
(西元)
轉介/申請人Email
         

轉介/申請人員意見
轉介來源
病童本人  家長  醫院工作者 


 
 
 



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